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El cáncer de mama es la forma de cáncer más
común a nivel mundial. En Latinoamérica alrededor
de 114,900 mujeres son diagnosticadas cada año y
37,000 mueren por esta enfermedad.1
Se estima que
la mortalidad ajustada a la edad, en países como Colombia, Ecuador, México y Perú es aproximadamente
10 por cada 100,000 mujeres.2
Según el registro de
tumores de SOLCA del 2010, el tumor maligno de
mama ocupa el primer lugar en Guayaquil con una
tasa estandarizada de incidencia en mujeres de 33.76
y se ubica como el tercer cáncer más frecuente en
mujeres.3
La mamografía juega un papel fundamental en la detección oportuna del cáncer de mama a escala global. Este es un método relativamente económico y no
invasivo, el cual además es aceptado y reconocido
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
método de elección de “screening” para la detección
de patologías neoplásicas de mama.4,5
La disminución en la mortalidad se ha visto estrechamente relacionada con este método y es especialmente relevante por su capacidad diagnóstica en
estadíos tempranos. El uso racional de métodos de
imagen permite detectar y estudiar lesiones potencialmente cancerosas que luego pueden ser biopsiadas y cuyos resultados permiten la toma de decisiones terapéuticas óptimas.6
Actualmente entre el 25
al 30% de nuevos casos de cáncer diagnosticados
por mamografía son detectados en etapas tempranas
(p. ej. carcinoma ductal in situ).7,8
La mamografía a través del léxico propuesto por el
ACR BI-RADS® (2013), permite clasificar las lesiones
mamarias con respecto del riesgo de presentar malignidad y estandariza las conductas clínicas y terapéuticas en base a su clasificación en 6 categorías
9,10, esta clasificación es ampliamente conocida y utilizada internacionalmente en varios continentes.
Sin embargo, una vez encontrada una lesión sugestiva de malignidad, la obtención de una muestra para
el estudio histopatologógico no es tarea sencilla.
La biopsia percutánea guiada por imagen es la primera línea diagnóstica en general. La biopsia quirúrgica no debe ser utilizada para diagnóstico a menos
que la biopsia percutánea guiada por imagen no sea
factible.11
La elección del método radiológico con el que se
guiará la biopsia debe procurar ser práctico y lo
menos invasivo posible, pero sobre todo debe ser
el apropiado para identificar claramente las lesiones
para que las muestras sean adecuadas y confiables.

La biopsia de mama con aguja gruesa (biopsia core o
por vacío) guiada por estereotaxia, es una alternativa
que ha demostrado ventajas en seguridad y costos,
además de ser menos invasiva no precisar quirófano y presentar una menor morbilidad comparada con
otros métodos.12
Este examen está indicado en pacientes con lesiones mamarias con un resultado en la categoría B4
o B5 según el BI-RADS obtenido a través de la mamografía de “screening”. Las lesiones comunmente
seleccionadas presentan calcificaciones, asimetrías
en la densidad o distorsiones en la arquitectura, sin
embargo existe dificultad al momento de diferenciar
entre calcificaciones malignas o benignas en lesiones
clasificadas usualmente como B3.13-15.
Se debe considerar que la biopsia por estereotaxia
debe realizarse cuando todos los otros métodos de
imagen no hayan conseguido identificar de forma
clara y segura las lesiones a investigarse, en especial las microcalcificaciones sospechosas que usualmente solo se identifican adecuadamente con este
método.
Objetivo
El siguiente artículo presenta una revisión actualizada de la biopsia de mama realizada con guía estereotáctica digital directa y sistemas de biopsia. Se
destaca la utilidad y practicidad de éste método especialmente con el uso de la mesa vertical. Además
se describe la técnica, eficacia, limitaciones así como
las indicaciones y aplicaciones en las lesiones mamarias sospechosas.
Si bien es cierto que el manejo terapéutico del cáncer mamario requiere de una coordinación multidisciplinaria, la sospecha de cáncer mamario implica
también una acción coordinada entre imagenólogos,
clínicos y cirujanos, con el fin de minimizar biopsias
innecesarias y proveer un diagnóstico pronto y efectivo.16
Métodos de biopsia en mama
Biopsia core
Este método descrito en 1993 por Parker y colaboradores, se basa en el muestreo manual directo de una
lesión usando una pistola automática que permite
obtener cilindros de tejido.17 La técnica apropiada incluye la administración previa de anestésico local y
la realización de una pequeña insición por donde pasara la aguja gruesa de 18 G (1.6mm) a 9 G(3.8mm).
El grosor de los cilindros obtenidos por biopsia core
varía de acuerdo al díametro de la aguja utilizada (12
a 14 G para mama). Por otro lado las biopsias obtenidas con métodos de vacío utilizan agujas de mayor
calibre (8 a 11G).

La mayoría de biopsias core se realizan bajo guía
ecográfica pues es un método rápido, eficaz, sencillo y de mayor costo-beneficio para la paciente. Solo
un grupo de lesiones que no se identifican adecuadamente por ultrasonido, son biopsiadas con guía
mamográfica 2D, 3D ó por imágenes de resonancia
magnética.
Biopsia radioquirúrgica
La biopsia radioquirúrgica bajo colocación previa de
arpón o ancla en lesiones sospechosas, no debe utilizarse como alternativa diagnóstica a la biopsia por
estereotaxia, idealmente debe ser reservado para
otras etapas posteriores de diagnóstico o tratamiento, lamentablemente aún es utilizada como una vía
alternativa de diagnóstico por parte de oncólogos,
mastológos y cirujanos oncólogos; hay que considerar que este método implica un mayor riesgo quirúrgico, mayor tiempo de examen y de recuperación, sin
mencionar que es costoso y además deja secuelas
cicatriciales significativas en el tejido mamario que
a futuro pueden ser categorizadas como lesiones
sospechosas. Su uso tiene indicaciones específicas
y se debe preferir realizar primero una biopsia por estereotaxia cuyos beneficios son mayores.11
Biopsia guiada por estereotaxia digital
La estereotaxia es una técnica que permite conocer la
localización tridimensional de una estructura dentro
del tejido mamario, especialmente de microcalcificaciones, asimetrías sospechosas o nódulos pequeños
que serán sometidas a biopsia. Su uso conjunto con
la mamografía digital incorporada a un sistema computarizado (add-on device), permite calcular la ubicación precisa de lesiones en tres dimensiones. Al
usar únicamente rayos X, este sistema se limita solo
a la visualización y biopsia de lesiones visibles por
mamografía digital, he aquí que su uso está especialmente recomendado en lesiones que presenten
microcalcificaciones.19 Se debe tener en cuenta que
entre el 41% y 47% de malignidad en mama está presente solo como calcificaciones detectadas en la mamografía de “screening” y 20% de los diagnósticos
de cáncer invasor aparecen solo como microcalcificaciones.20,21
Actualmente solo se deberían utilizar métodos digitales directos que tienen una mejor resolución, calidad de imagen, certeza en la ubicación del “target”,
además optimizan el tiempo de duración del examen,
los metodos analógicos por digitalización indirecta
están es desuso.
Técnica
La biopsia core con guía estereotáxica es un método
mínimamente invasivo que se realiza de manera ambulatoria y tiene una duración aproximada de 20 a 45
minutos, utiliza un dispositivo de mamografía digital
que está sujeto a la mesa estereotáctica, misma que
puede ser prona o vertical. Si la mesa es prona la paciente se colocara en decúbito prono con las mamas
colgando a traves de una abertura en la mesa mientras que si es vertical la paciente tendrá que sentarse.
Del mismo modo que en la mamografía, el dispositivo y la mesa tiene una paleta especial que comprimirá la mama a biopsiar y dependiendo de la localización de la lesión, la paciente deberá colocarse en
posición horizontal, vertical o en decúbito.
Las lesiones son ubicadas usando las imagenes estereotácticas 2D (scout) y las obtenidas a +15º y -15º y
la aguja es disparada para obtener el tejido del blanco.
En la biopsia core tradicional luego de cada toma de
muestra, la aguja tiene que ser removida de la mama
para obtener el espécimen, el cual es sometido a
un examen radiológico con la finalidad de verificar
la presencia de microcalcificaciones contenidas en
éste. Posteriormente se reinserta la aguja para las
siguientes muestras.22
En las biopsias asistidas por vacío, el dispositivo de
biopsia se inserta en menos ocasiones, a veces solo
una, el propio sistema se encarga de obtener muestras que son de mayor calibre y también permite una
recolección ordenada de las mismas en dispositivos
descartables y numerados adecuadamente. En caso
de retirar todas las lesiones con calcificaciones completamente, se sugiere dejar un clip radiopaco en la
zona para facilitar controles posteriores y/o guiar la
resección quirúrgica de la zona en el caso de que el
resultado histopatológico sea maligno o el médico
decida hacerlo.11
El número de muestras necesarias para el estudio
histopatológico es controversial y varía de acuerdo
a la apariencia mamográfica o ultrasonográfica de la
lesión. Las lesiones sólidas requieren menos muestras en comparación con las microcalcificaciones. En
el caso de la biopsia core guiada por estereotaxia, la
sensibilidad aumenta con 6 o más muestras.23-26
Sin embargo, el número de muestras no es del todo
determinante si el radiólogo está seguro de que la
muestra fue bien tomada e inclusive algunas guías
europeas reconocen la variabilidad de pacientes y

Técnica
La biopsia core con guía estereotáxica es un método
mínimamente invasivo que se realiza de manera ambulatoria y tiene una duración aproximada de 20 a 45
minutos, utiliza un dispositivo de mamografía digital
que está sujeto a la mesa estereotáctica, misma que
puede ser prona o vertical. Si la mesa es prona la paciente se colocara en decúbito prono con las mamas
colgando a traves de una abertura en la mesa mientras que si es vertical la paciente tendrá que sentarse.
Del mismo modo que en la mamografía, el dispositivo y la mesa tiene una paleta especial que comprimirá la mama a biopsiar y dependiendo de la localización de la lesión, la paciente deberá colocarse en
posición horizontal, vertical o en decúbito.
Las lesiones son ubicadas usando las imagenes estereotácticas 2D (scout) y las obtenidas a +15º y -15º y
la aguja es disparada para obtener el tejido del blanco.
En la biopsia core tradicional luego de cada toma de
muestra, la aguja tiene que ser removida de la mama
para obtener el espécimen, el cual es sometido a
un examen radiológico con la finalidad de verificar
la presencia de microcalcificaciones contenidas en
éste. Posteriormente se reinserta la aguja para las
siguientes muestras.22
En las biopsias asistidas por vacío, el dispositivo de
biopsia se inserta en menos ocasiones, a veces solo
una, el propio sistema se encarga de obtener muestras que son de mayor calibre y también permite una
recolección ordenada de las mismas en dispositivos
descartables y numerados adecuadamente. En caso
de retirar todas las lesiones con calcificaciones completamente, se sugiere dejar un clip radiopaco en la
zona para facilitar controles posteriores y/o guiar la
resección quirúrgica de la zona en el caso de que el
resultado histopatológico sea maligno o el médico
decida hacerlo.11
El número de muestras necesarias para el estudio
histopatológico es controversial y varía de acuerdo
a la apariencia mamográfica o ultrasonográfica de la
lesión. Las lesiones sólidas requieren menos muestras en comparación con las microcalcificaciones. En
el caso de la biopsia core guiada por estereotaxia, la
sensibilidad aumenta con 6 o más muestras.23-26
Sin embargo, el número de muestras no es del todo
determinante si el radiólogo está seguro de que la
muestra fue bien tomada e inclusive algunas guías
europeas reconocen la variabilidad de pacientes.

Más información en: https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/2018/1_marzo/ec/estereotaxica_esp.pdf

Imágen Radiológica

En la radiografía convencional el contraste del sujeto es grande, debido a las grandes
diferencias en densidad y número atómico efectivo entre huesos, músculos, grasa y tejido pulmonar.
En la radiografía de tejidos blandos sólo intervienen músculos y grasa que tienen números atómicos
muy similares y densidades parecidas. En estas radiografías las técnicas se orientan a incrementar la
absorción diferencial entre las estructuras que son tan parecidas desde el punto de vista radiológico.
La mama normal está compuesta por tres tipos de tejidos fundamentalmente: fibroso,
glandular y adiposo. Dado que la densidad y el número atómico efectivo de los tejidos blandos que
forman la mama son muy similares, las técnicas radiográficas normales son completamente inútiles

Para el rango comprendido entre los 70 kV y 100 kV el efecto Compton predomina en el tejido
blando, ya que la absorción diferencial entre los tejidos de composición similar es mínima. Se
requieren técnicas de baja tensión de pico para maximizar el efecto fotoeléctriico y mejorar así la
absorción diferencial.
La absorción de rayos X por los tejidos se realiza por efecto Compton y fotoeléctrico. La
absorción interesante en el radiodiagnóstico es el efecto fotoeléctrico que depende de la densidad y
de la tercera potencia del número atómico de esas estructuras. Aún más, para radiaciones de baja
energía, la absorción fotoeléctrica aumenta con más rapidez que la difusión Compton. Por ello se utilizan kilovoltajes bajos en mamografía, dentro del rango comprendido entre los 25-20 kV.

Por consiguiente, en mamografía se deben utilizar técnicas de baja tensión de pico. Si
embargo, al reducir la tensión de pico se reduce también la capacidad de penetración del haz, lo que
requiere un incremento de la corriente instantánea.
En definitiva, la imagen mamográfica es una imagen de alto contraste y alta resolución: alto
contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleve una dosis relativamente más
elevada de radiación si se compara con la radiología convencional; alta resolución por utilizar un foco
pequeño en un equipo y materiales concebidos para conseguir la mayor resolución de la imagen.

Elementos para otras técnicas.

La mamografía se asocia en el plano práctico de trabajo con la ecografía mamaria en
numerosas ocasiones. En mujeres jóvenes con mamas densas en donde el estudio mamográfico es
difícil, en diferenciar el contenido líquido de un nódulo evidenciado en la mamografía, en la localización
de lesiones no palpables o en la punción ecodirigida, hace que con frecuencia ambos equipos se
encuentren próximos o incluso en la misma sala.
Pero además, la realización de estudios con contraste (galactografías), puncionesaspiraciones, citologías y localizaciones de lesiones subclínicas (esterotáxia mamaria) así como
obtención de imágenes sobre piezas quirúrgicas mamarias o zonas de biopsia, imponen todo un
conjunto de elementos y materiales clínicos que se pueden encontrar en la Sala de mamografía.

Control de Calidad en mamografía: antecedentes.

En estos momentos es ya un requisito legal ineludible. Hasta hace sólo unos años era una
necesidad sólo alcanzable por unas pocas unidades de mama.
Con independencia de las diferentes técnicas y tests de un Programa de Garantía de Calidad en
Radiodiagnóstico, que debería ser realizado por un personal especialmente formado y/o dedicado al
control y desarrollo de dicho programa, resulta evidente que todo el personal de un Servicio de
Radiodiagnóstico debería estar familiarizado con la detección de artefactos, errores y/o defectos en las
imágenes radiológicas. Todo ello para encontrarse en disposición de realizar la búsqueda de las
causas de esos errores y su corrección inmediata, para mantener un nivel constante de calidad de la
imagen.
En buena medida, todo lo anterior supone una disminución significativa de la tasa de rechazo
y/o repetición de parte de las imágenes obtenidas y la disminución de la repetición de exploraciones
.En términos generales se considera que la Tasa de Rechazo de una Sala de Radiodiagnóstico sin
programa estable de Garantía de Calidad oscila entre el 15 – 18% de todas las imágenes obtenidas.
Esta Tasa de rechazo disminuye hasta aproximadamente la mitad (7-10 %), cuando se instaura un
programa de control de calidad. Dado que en estos momentos se acepta que el gasto de cada imagen
no válida es de 10 veces el valor de coste de la película utilizada, esta disminución supone, de
entrada, un ahorro económico considerable, que sólo por sí mísmo justificaría la instauración de dicho
programa.
En una fase inicial de un Programa de Garantía de Calidad, la detección precoz de errores o
defectos técnicos, y su rápida modificación supone un importante ahorro económico, así como la
disminución de la exposición a radiaciones ionizantes de los pacientes . En esta fase del programa
estaría involucrados todo el personal laboral del servicio de radiodiagnóstico, especialmente el
personal técnico y clínico que ejecutan las exploraciones o realizan la lectura diagnóstica de las
imágenes.
Aunque el interés del Control de Calidad o de un Programa de Garantía de Calidad supone
importantes ventajas desde el punto de vista de la reducción de dosis del paciente y del personal
profesionalmente expuesto , optimiza los costes y la utilización de los recursos , permite cumplir
determinados aspectos profesionales y requisitos legales, parece que desde el punto de vista
exclusivamente médico lo más destacable podría ser el mantenimiento de un nivel de calidad de la
imagen radiológica a través del tiempo que posibilitara un nivel diagnóstico suficiente.
Es conocido el silogismo que expresa aquello de que en la imagen radiológica uno encuentra
lo que ve, pero ve lo que busca, y sólo busca aquellas cosas que sabe. Sin embargo, para que todo
este proceso intelectual del diagnóstico se realice, la película radiográfica debe mostrar algún nivel de

densidad óptica que se correlacione proporcionalmente con la estructura o la patología buscada. Si en
la imagen radiológica no aparece, nadie puede verla y pasará completamente desapercibida. Dado
que la imagen radiológica es una técnica relativamente sencilla, es posible hacer aparecer o
desaparecer estructuras con ligeras modificaciones técnicas de una forma intencionada. Pero
pequeños problemas técnicos que pueden pasar desapercibidos, consiguen el mismo efecto de
desaparición de estructuras o patologías mamarias de una forma totalmente espontánea y ser
interpretados como otro tipo de estructuras anatómicas diferentes (generalmente grasas en la mama
por ser radiotransparentes) para pasar desapercibidos.
Estos fenómenos sobradamente conocidos en el radiodiagnóstico convencional pero
considerados de escasa relevancia, suponen el mayor y más frecuente problema técnico en
mamografía, ya que ante estructuras de densidad y número atómico efectivo similares, con
absorciones parecidas, pretendemos llegar a un diagnóstico de microcalcificaciones
intragalactofóricas aisladas en el límite de la visibilidad para conseguir un diagnóstico precoz del
cáncer de mama, y con ello quizás realizar un tratamiento conservador, pero siempre para aumentar
significativamente la supervivencia de la paciente.
Evidentemente los requerimiento técnicos disminuyen progresivamente conforme aumenta el
tamaño o desarrollo del cáncer. Si continuamos anclados en la semiología radiológica del cáncer
caracterizada por un nódulo de 3-5 cm de bordes irregulares o estrellados con tractos fibrosos hacia la
piel que provoca el engrosamiento radiológico de la misma, posiblemente podría observarse en una
imagen radiológica en cualquier tipo de película mamográfica, aún ligeramente velada tras su
manipulación, revelada en la procesadora de uso general del servicio, sin un control de las hojas de
refuerzo, o sin un negatoscopio adecuado para su estudio. Puede incluso haberse detectado algunas
o todas sus características a través de la exploración manual de la paciente, o exploración clínica del
médico. Es en estos casos en donde se encuentra la discusión, ya sobrepasada, de que la manografía
podría superar en sensibilidad a la mamografía.
En el momento actual, la mamografía parece justificarse por la detección precoz del cáncer de
mama, en estadios no palpables, o en pacientes asintomáticas (screning), para los que es, en estos
momentos la técnica más eficaz. Aunque subsidiaria de un intensivo control técnico que permita poner
de manifiesto en la imagen esas pequeñas diferencias de densidad que posibilitaran el diagnóstico
médico posterior.

Biopsia de mama con guía estereotáxica digital directa, revisión y actualidad

Imágen Radiológica, Elementos para otras técnicas, Control de Calidad en mamografía: antecedentes.

Imágen Radiológica

Elementos para otras técnicas.

Control de Calidad en mamografía: antecedentes.