Imágen Radiológica
En la radiografía convencional el contraste del sujeto es grande, debido a las grandes
diferencias en densidad y número atómico efectivo entre huesos, músculos, grasa y tejido pulmonar.
En la radiografía de tejidos blandos sólo intervienen músculos y grasa que tienen números atómicos
muy similares y densidades parecidas. En estas radiografías las técnicas se orientan a incrementar la
absorción diferencial entre las estructuras que son tan parecidas desde el punto de vista radiológico.
La mama normal está compuesta por tres tipos de tejidos fundamentalmente: fibroso,
glandular y adiposo. Dado que la densidad y el número atómico efectivo de los tejidos blandos que
forman la mama son muy similares, las técnicas radiográficas normales son completamente inútiles
Para el rango comprendido entre los 70 kV y 100 kV el efecto Compton predomina en el tejido
blando, ya que la absorción diferencial entre los tejidos de composición similar es mínima. Se
requieren técnicas de baja tensión de pico para maximizar el efecto fotoeléctriico y mejorar así la
absorción diferencial.
La absorción de rayos X por los tejidos se realiza por efecto Compton y fotoeléctrico. La
absorción interesante en el radiodiagnóstico es el efecto fotoeléctrico que depende de la densidad y
de la tercera potencia del número atómico de esas estructuras. Aún más, para radiaciones de baja
energía, la absorción fotoeléctrica aumenta con más rapidez que la difusión Compton. Por ello se utilizan kilovoltajes bajos en mamografía, dentro del rango comprendido entre los 25-20 kV.
Por consiguiente, en mamografía se deben utilizar técnicas de baja tensión de pico. Si
embargo, al reducir la tensión de pico se reduce también la capacidad de penetración del haz, lo que
requiere un incremento de la corriente instantánea.
En definitiva, la imagen mamográfica es una imagen de alto contraste y alta resolución: alto
contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleve una dosis relativamente más
elevada de radiación si se compara con la radiología convencional; alta resolución por utilizar un foco
pequeño en un equipo y materiales concebidos para conseguir la mayor resolución de la imagen.
Elementos para otras técnicas.
La mamografía se asocia en el plano práctico de trabajo con la ecografía mamaria en
numerosas ocasiones. En mujeres jóvenes con mamas densas en donde el estudio mamográfico es
difícil, en diferenciar el contenido líquido de un nódulo evidenciado en la mamografía, en la localización
de lesiones no palpables o en la punción ecodirigida, hace que con frecuencia ambos equipos se
encuentren próximos o incluso en la misma sala.
Pero además, la realización de estudios con contraste (galactografías), puncionesaspiraciones, citologías y localizaciones de lesiones subclínicas (esterotáxia mamaria) así como
obtención de imágenes sobre piezas quirúrgicas mamarias o zonas de biopsia, imponen todo un
conjunto de elementos y materiales clínicos que se pueden encontrar en la Sala de mamografía.
Control de Calidad en mamografía: antecedentes.
En estos momentos es ya un requisito legal ineludible. Hasta hace sólo unos años era una
necesidad sólo alcanzable por unas pocas unidades de mama.
Con independencia de las diferentes técnicas y tests de un Programa de Garantía de Calidad en
Radiodiagnóstico, que debería ser realizado por un personal especialmente formado y/o dedicado al
control y desarrollo de dicho programa, resulta evidente que todo el personal de un Servicio de
Radiodiagnóstico debería estar familiarizado con la detección de artefactos, errores y/o defectos en las
imágenes radiológicas. Todo ello para encontrarse en disposición de realizar la búsqueda de las
causas de esos errores y su corrección inmediata, para mantener un nivel constante de calidad de la
imagen.
En buena medida, todo lo anterior supone una disminución significativa de la tasa de rechazo
y/o repetición de parte de las imágenes obtenidas y la disminución de la repetición de exploraciones
.En términos generales se considera que la Tasa de Rechazo de una Sala de Radiodiagnóstico sin
programa estable de Garantía de Calidad oscila entre el 15 – 18% de todas las imágenes obtenidas.
Esta Tasa de rechazo disminuye hasta aproximadamente la mitad (7-10 %), cuando se instaura un
programa de control de calidad. Dado que en estos momentos se acepta que el gasto de cada imagen
no válida es de 10 veces el valor de coste de la película utilizada, esta disminución supone, de
entrada, un ahorro económico considerable, que sólo por sí mísmo justificaría la instauración de dicho
programa.
En una fase inicial de un Programa de Garantía de Calidad, la detección precoz de errores o
defectos técnicos, y su rápida modificación supone un importante ahorro económico, así como la
disminución de la exposición a radiaciones ionizantes de los pacientes . En esta fase del programa
estaría involucrados todo el personal laboral del servicio de radiodiagnóstico, especialmente el
personal técnico y clínico que ejecutan las exploraciones o realizan la lectura diagnóstica de las
imágenes.
Aunque el interés del Control de Calidad o de un Programa de Garantía de Calidad supone
importantes ventajas desde el punto de vista de la reducción de dosis del paciente y del personal
profesionalmente expuesto , optimiza los costes y la utilización de los recursos , permite cumplir
determinados aspectos profesionales y requisitos legales, parece que desde el punto de vista
exclusivamente médico lo más destacable podría ser el mantenimiento de un nivel de calidad de la
imagen radiológica a través del tiempo que posibilitara un nivel diagnóstico suficiente.
Es conocido el silogismo que expresa aquello de que en la imagen radiológica uno encuentra
lo que ve, pero ve lo que busca, y sólo busca aquellas cosas que sabe. Sin embargo, para que todo
este proceso intelectual del diagnóstico se realice, la película radiográfica debe mostrar algún nivel de
densidad óptica que se correlacione proporcionalmente con la estructura o la patología buscada. Si en
la imagen radiológica no aparece, nadie puede verla y pasará completamente desapercibida. Dado
que la imagen radiológica es una técnica relativamente sencilla, es posible hacer aparecer o
desaparecer estructuras con ligeras modificaciones técnicas de una forma intencionada. Pero
pequeños problemas técnicos que pueden pasar desapercibidos, consiguen el mismo efecto de
desaparición de estructuras o patologías mamarias de una forma totalmente espontánea y ser
interpretados como otro tipo de estructuras anatómicas diferentes (generalmente grasas en la mama
por ser radiotransparentes) para pasar desapercibidos.
Estos fenómenos sobradamente conocidos en el radiodiagnóstico convencional pero
considerados de escasa relevancia, suponen el mayor y más frecuente problema técnico en
mamografía, ya que ante estructuras de densidad y número atómico efectivo similares, con
absorciones parecidas, pretendemos llegar a un diagnóstico de microcalcificaciones
intragalactofóricas aisladas en el límite de la visibilidad para conseguir un diagnóstico precoz del
cáncer de mama, y con ello quizás realizar un tratamiento conservador, pero siempre para aumentar
significativamente la supervivencia de la paciente.
Evidentemente los requerimiento técnicos disminuyen progresivamente conforme aumenta el
tamaño o desarrollo del cáncer. Si continuamos anclados en la semiología radiológica del cáncer
caracterizada por un nódulo de 3-5 cm de bordes irregulares o estrellados con tractos fibrosos hacia la
piel que provoca el engrosamiento radiológico de la misma, posiblemente podría observarse en una
imagen radiológica en cualquier tipo de película mamográfica, aún ligeramente velada tras su
manipulación, revelada en la procesadora de uso general del servicio, sin un control de las hojas de
refuerzo, o sin un negatoscopio adecuado para su estudio. Puede incluso haberse detectado algunas
o todas sus características a través de la exploración manual de la paciente, o exploración clínica del
médico. Es en estos casos en donde se encuentra la discusión, ya sobrepasada, de que la manografía
podría superar en sensibilidad a la mamografía.
En el momento actual, la mamografía parece justificarse por la detección precoz del cáncer de
mama, en estadios no palpables, o en pacientes asintomáticas (screning), para los que es, en estos
momentos la técnica más eficaz. Aunque subsidiaria de un intensivo control técnico que permita poner
de manifiesto en la imagen esas pequeñas diferencias de densidad que posibilitaran el diagnóstico
médico posterior.