Biopsia de mama con guía estereotáxica digital directa, revisión y actualidad


El cáncer de mama es la forma de cáncer más
común a nivel mundial. En Latinoamérica alrededor
de 114,900 mujeres son diagnosticadas cada año y
37,000 mueren por esta enfermedad.1
Se estima que
la mortalidad ajustada a la edad, en países como Colombia, Ecuador, México y Perú es aproximadamente
10 por cada 100,000 mujeres.2
Según el registro de
tumores de SOLCA del 2010, el tumor maligno de
mama ocupa el primer lugar en Guayaquil con una
tasa estandarizada de incidencia en mujeres de 33.76
y se ubica como el tercer cáncer más frecuente en
mujeres.3
La mamografía juega un papel fundamental en la detección oportuna del cáncer de mama a escala global. Este es un método relativamente económico y no
invasivo, el cual además es aceptado y reconocido
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
método de elección de “screening” para la detección
de patologías neoplásicas de mama.4,5
La disminución en la mortalidad se ha visto estrechamente relacionada con este método y es especialmente relevante por su capacidad diagnóstica en
estadíos tempranos. El uso racional de métodos de
imagen permite detectar y estudiar lesiones potencialmente cancerosas que luego pueden ser biopsiadas y cuyos resultados permiten la toma de decisiones terapéuticas óptimas.6
Actualmente entre el 25
al 30% de nuevos casos de cáncer diagnosticados
por mamografía son detectados en etapas tempranas
(p. ej. carcinoma ductal in situ).7,8
La mamografía a través del léxico propuesto por el
ACR BI-RADS® (2013), permite clasificar las lesiones
mamarias con respecto del riesgo de presentar malignidad y estandariza las conductas clínicas y terapéuticas en base a su clasificación en 6 categorías
9,10, esta clasificación es ampliamente conocida y utilizada internacionalmente en varios continentes.
Sin embargo, una vez encontrada una lesión sugestiva de malignidad, la obtención de una muestra para
el estudio histopatologógico no es tarea sencilla.
La biopsia percutánea guiada por imagen es la primera línea diagnóstica en general. La biopsia quirúrgica no debe ser utilizada para diagnóstico a menos
que la biopsia percutánea guiada por imagen no sea
factible.11
La elección del método radiológico con el que se
guiará la biopsia debe procurar ser práctico y lo
menos invasivo posible, pero sobre todo debe ser
el apropiado para identificar claramente las lesiones
para que las muestras sean adecuadas y confiables.

La biopsia de mama con aguja gruesa (biopsia core o
por vacío) guiada por estereotaxia, es una alternativa
que ha demostrado ventajas en seguridad y costos,
además de ser menos invasiva no precisar quirófano y presentar una menor morbilidad comparada con
otros métodos.12
Este examen está indicado en pacientes con lesiones mamarias con un resultado en la categoría B4
o B5 según el BI-RADS obtenido a través de la mamografía de “screening”. Las lesiones comunmente
seleccionadas presentan calcificaciones, asimetrías
en la densidad o distorsiones en la arquitectura, sin
embargo existe dificultad al momento de diferenciar
entre calcificaciones malignas o benignas en lesiones
clasificadas usualmente como B3.13-15.
Se debe considerar que la biopsia por estereotaxia
debe realizarse cuando todos los otros métodos de
imagen no hayan conseguido identificar de forma
clara y segura las lesiones a investigarse, en especial las microcalcificaciones sospechosas que usualmente solo se identifican adecuadamente con este
método.
Objetivo
El siguiente artículo presenta una revisión actualizada de la biopsia de mama realizada con guía estereotáctica digital directa y sistemas de biopsia. Se
destaca la utilidad y practicidad de éste método especialmente con el uso de la mesa vertical. Además
se describe la técnica, eficacia, limitaciones así como
las indicaciones y aplicaciones en las lesiones mamarias sospechosas.
Si bien es cierto que el manejo terapéutico del cáncer mamario requiere de una coordinación multidisciplinaria, la sospecha de cáncer mamario implica
también una acción coordinada entre imagenólogos,
clínicos y cirujanos, con el fin de minimizar biopsias
innecesarias y proveer un diagnóstico pronto y efectivo.16
Métodos de biopsia en mama
Biopsia core
Este método descrito en 1993 por Parker y colaboradores, se basa en el muestreo manual directo de una
lesión usando una pistola automática que permite
obtener cilindros de tejido.17 La técnica apropiada incluye la administración previa de anestésico local y
la realización de una pequeña insición por donde pasara la aguja gruesa de 18 G (1.6mm) a 9 G(3.8mm).
El grosor de los cilindros obtenidos por biopsia core
varía de acuerdo al díametro de la aguja utilizada (12
a 14 G para mama). Por otro lado las biopsias obtenidas con métodos de vacío utilizan agujas de mayor
calibre (8 a 11G).

La mayoría de biopsias core se realizan bajo guía
ecográfica pues es un método rápido, eficaz, sencillo y de mayor costo-beneficio para la paciente. Solo
un grupo de lesiones que no se identifican adecuadamente por ultrasonido, son biopsiadas con guía
mamográfica 2D, 3D ó por imágenes de resonancia
magnética.
Biopsia radioquirúrgica
La biopsia radioquirúrgica bajo colocación previa de
arpón o ancla en lesiones sospechosas, no debe utilizarse como alternativa diagnóstica a la biopsia por
estereotaxia, idealmente debe ser reservado para
otras etapas posteriores de diagnóstico o tratamiento, lamentablemente aún es utilizada como una vía
alternativa de diagnóstico por parte de oncólogos,
mastológos y cirujanos oncólogos; hay que considerar que este método implica un mayor riesgo quirúrgico, mayor tiempo de examen y de recuperación, sin
mencionar que es costoso y además deja secuelas
cicatriciales significativas en el tejido mamario que
a futuro pueden ser categorizadas como lesiones
sospechosas. Su uso tiene indicaciones específicas
y se debe preferir realizar primero una biopsia por estereotaxia cuyos beneficios son mayores.11
Biopsia guiada por estereotaxia digital
La estereotaxia es una técnica que permite conocer la
localización tridimensional de una estructura dentro
del tejido mamario, especialmente de microcalcificaciones, asimetrías sospechosas o nódulos pequeños
que serán sometidas a biopsia. Su uso conjunto con
la mamografía digital incorporada a un sistema computarizado (add-on device), permite calcular la ubicación precisa de lesiones en tres dimensiones. Al
usar únicamente rayos X, este sistema se limita solo
a la visualización y biopsia de lesiones visibles por
mamografía digital, he aquí que su uso está especialmente recomendado en lesiones que presenten
microcalcificaciones.19 Se debe tener en cuenta que
entre el 41% y 47% de malignidad en mama está presente solo como calcificaciones detectadas en la mamografía de “screening” y 20% de los diagnósticos
de cáncer invasor aparecen solo como microcalcificaciones.20,21
Actualmente solo se deberían utilizar métodos digitales directos que tienen una mejor resolución, calidad de imagen, certeza en la ubicación del “target”,
además optimizan el tiempo de duración del examen,
los metodos analógicos por digitalización indirecta
están es desuso.

La mayoría de biopsias core se realizan bajo guía
ecográfica pues es un método rápido, eficaz, sencillo y de mayor costo-beneficio para la paciente. Solo
un grupo de lesiones que no se identifican adecuadamente por ultrasonido, son biopsiadas con guía
mamográfica 2D, 3D ó por imágenes de resonancia
magnética.
Biopsia radioquirúrgica
La biopsia radioquirúrgica bajo colocación previa de
arpón o ancla en lesiones sospechosas, no debe utilizarse como alternativa diagnóstica a la biopsia por
estereotaxia, idealmente debe ser reservado para
otras etapas posteriores de diagnóstico o tratamiento, lamentablemente aún es utilizada como una vía
alternativa de diagnóstico por parte de oncólogos,
mastológos y cirujanos oncólogos; hay que considerar que este método implica un mayor riesgo quirúrgico, mayor tiempo de examen y de recuperación, sin
mencionar que es costoso y además deja secuelas
cicatriciales significativas en el tejido mamario que
a futuro pueden ser categorizadas como lesiones
sospechosas. Su uso tiene indicaciones específicas
y se debe preferir realizar primero una biopsia por estereotaxia cuyos beneficios son mayores.11
Biopsia guiada por estereotaxia digital
La estereotaxia es una técnica que permite conocer la
localización tridimensional de una estructura dentro
del tejido mamario, especialmente de microcalcificaciones, asimetrías sospechosas o nódulos pequeños
que serán sometidas a biopsia. Su uso conjunto con
la mamografía digital incorporada a un sistema computarizado (add-on device), permite calcular la ubicación precisa de lesiones en tres dimensiones. Al
usar únicamente rayos X, este sistema se limita solo
a la visualización y biopsia de lesiones visibles por
mamografía digital, he aquí que su uso está especialmente recomendado en lesiones que presenten
microcalcificaciones.19 Se debe tener en cuenta que
entre el 41% y 47% de malignidad en mama está presente solo como calcificaciones detectadas en la mamografía de “screening” y 20% de los diagnósticos
de cáncer invasor aparecen solo como microcalcificaciones.20,21
Actualmente solo se deberían utilizar métodos digitales directos que tienen una mejor resolución, calidad de imagen, certeza en la ubicación del “target”,
además optimizan el tiempo de duración del examen,
los metodos analógicos por digitalización indirecta
están es desuso.
Técnica
La biopsia core con guía estereotáxica es un método
mínimamente invasivo que se realiza de manera ambulatoria y tiene una duración aproximada de 20 a 45
minutos, utiliza un dispositivo de mamografía digital
que está sujeto a la mesa estereotáctica, misma que
puede ser prona o vertical. Si la mesa es prona la paciente se colocara en decúbito prono con las mamas
colgando a traves de una abertura en la mesa mientras que si es vertical la paciente tendrá que sentarse.
Del mismo modo que en la mamografía, el dispositivo y la mesa tiene una paleta especial que comprimirá la mama a biopsiar y dependiendo de la localización de la lesión, la paciente deberá colocarse en
posición horizontal, vertical o en decúbito.
Las lesiones son ubicadas usando las imagenes estereotácticas 2D (scout) y las obtenidas a +15º y -15º y
la aguja es disparada para obtener el tejido del blanco.
En la biopsia core tradicional luego de cada toma de
muestra, la aguja tiene que ser removida de la mama
para obtener el espécimen, el cual es sometido a
un examen radiológico con la finalidad de verificar
la presencia de microcalcificaciones contenidas en
éste. Posteriormente se reinserta la aguja para las
siguientes muestras.22
En las biopsias asistidas por vacío, el dispositivo de
biopsia se inserta en menos ocasiones, a veces solo
una, el propio sistema se encarga de obtener muestras que son de mayor calibre y también permite una
recolección ordenada de las mismas en dispositivos
descartables y numerados adecuadamente. En caso
de retirar todas las lesiones con calcificaciones completamente, se sugiere dejar un clip radiopaco en la
zona para facilitar controles posteriores y/o guiar la
resección quirúrgica de la zona en el caso de que el
resultado histopatológico sea maligno o el médico
decida hacerlo.11
El número de muestras necesarias para el estudio
histopatológico es controversial y varía de acuerdo
a la apariencia mamográfica o ultrasonográfica de la
lesión. Las lesiones sólidas requieren menos muestras en comparación con las microcalcificaciones. En
el caso de la biopsia core guiada por estereotaxia, la
sensibilidad aumenta con 6 o más muestras.23-26
Sin embargo, el número de muestras no es del todo
determinante si el radiólogo está seguro de que la
muestra fue bien tomada e inclusive algunas guías
europeas reconocen la variabilidad de pacientes y


Técnica
La biopsia core con guía estereotáxica es un método
mínimamente invasivo que se realiza de manera ambulatoria y tiene una duración aproximada de 20 a 45
minutos, utiliza un dispositivo de mamografía digital
que está sujeto a la mesa estereotáctica, misma que
puede ser prona o vertical. Si la mesa es prona la paciente se colocara en decúbito prono con las mamas
colgando a traves de una abertura en la mesa mientras que si es vertical la paciente tendrá que sentarse.
Del mismo modo que en la mamografía, el dispositivo y la mesa tiene una paleta especial que comprimirá la mama a biopsiar y dependiendo de la localización de la lesión, la paciente deberá colocarse en
posición horizontal, vertical o en decúbito.
Las lesiones son ubicadas usando las imagenes estereotácticas 2D (scout) y las obtenidas a +15º y -15º y
la aguja es disparada para obtener el tejido del blanco.
En la biopsia core tradicional luego de cada toma de
muestra, la aguja tiene que ser removida de la mama
para obtener el espécimen, el cual es sometido a
un examen radiológico con la finalidad de verificar
la presencia de microcalcificaciones contenidas en
éste. Posteriormente se reinserta la aguja para las
siguientes muestras.22
En las biopsias asistidas por vacío, el dispositivo de
biopsia se inserta en menos ocasiones, a veces solo
una, el propio sistema se encarga de obtener muestras que son de mayor calibre y también permite una
recolección ordenada de las mismas en dispositivos
descartables y numerados adecuadamente. En caso
de retirar todas las lesiones con calcificaciones completamente, se sugiere dejar un clip radiopaco en la
zona para facilitar controles posteriores y/o guiar la
resección quirúrgica de la zona en el caso de que el
resultado histopatológico sea maligno o el médico
decida hacerlo.11
El número de muestras necesarias para el estudio
histopatológico es controversial y varía de acuerdo
a la apariencia mamográfica o ultrasonográfica de la
lesión. Las lesiones sólidas requieren menos muestras en comparación con las microcalcificaciones. En
el caso de la biopsia core guiada por estereotaxia, la
sensibilidad aumenta con 6 o más muestras.23-26
Sin embargo, el número de muestras no es del todo
determinante si el radiólogo está seguro de que la
muestra fue bien tomada e inclusive algunas guías
europeas reconocen la variabilidad de pacientes.

Más información en: https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/2018/1_marzo/ec/estereotaxica_esp.pdf