Imágen Radiológica

En la radiografía convencional el contraste del sujeto es grande, debido a las grandes
diferencias en densidad y número atómico efectivo entre huesos, músculos, grasa y tejido pulmonar.
En la radiografía de tejidos blandos sólo intervienen músculos y grasa que tienen números atómicos
muy similares y densidades parecidas. En estas radiografías las técnicas se orientan a incrementar la
absorción diferencial entre las estructuras que son tan parecidas desde el punto de vista radiológico.
La mama normal está compuesta por tres tipos de tejidos fundamentalmente: fibroso,
glandular y adiposo. Dado que la densidad y el número atómico efectivo de los tejidos blandos que
forman la mama son muy similares, las técnicas radiográficas normales son completamente inútiles

Para el rango comprendido entre los 70 kV y 100 kV el efecto Compton predomina en el tejido
blando, ya que la absorción diferencial entre los tejidos de composición similar es mínima. Se
requieren técnicas de baja tensión de pico para maximizar el efecto fotoeléctriico y mejorar así la
absorción diferencial.
La absorción de rayos X por los tejidos se realiza por efecto Compton y fotoeléctrico. La
absorción interesante en el radiodiagnóstico es el efecto fotoeléctrico que depende de la densidad y
de la tercera potencia del número atómico de esas estructuras. Aún más, para radiaciones de baja
energía, la absorción fotoeléctrica aumenta con más rapidez que la difusión Compton. Por ello se utilizan kilovoltajes bajos en mamografía, dentro del rango comprendido entre los 25-20 kV.

Por consiguiente, en mamografía se deben utilizar técnicas de baja tensión de pico. Si
embargo, al reducir la tensión de pico se reduce también la capacidad de penetración del haz, lo que
requiere un incremento de la corriente instantánea.
En definitiva, la imagen mamográfica es una imagen de alto contraste y alta resolución: alto
contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleve una dosis relativamente más
elevada de radiación si se compara con la radiología convencional; alta resolución por utilizar un foco
pequeño en un equipo y materiales concebidos para conseguir la mayor resolución de la imagen.

Elementos para otras técnicas.

La mamografía se asocia en el plano práctico de trabajo con la ecografía mamaria en
numerosas ocasiones. En mujeres jóvenes con mamas densas en donde el estudio mamográfico es
difícil, en diferenciar el contenido líquido de un nódulo evidenciado en la mamografía, en la localización
de lesiones no palpables o en la punción ecodirigida, hace que con frecuencia ambos equipos se
encuentren próximos o incluso en la misma sala.
Pero además, la realización de estudios con contraste (galactografías), puncionesaspiraciones, citologías y localizaciones de lesiones subclínicas (esterotáxia mamaria) así como
obtención de imágenes sobre piezas quirúrgicas mamarias o zonas de biopsia, imponen todo un
conjunto de elementos y materiales clínicos que se pueden encontrar en la Sala de mamografía.

Control de Calidad en mamografía: antecedentes.

En estos momentos es ya un requisito legal ineludible. Hasta hace sólo unos años era una
necesidad sólo alcanzable por unas pocas unidades de mama.
Con independencia de las diferentes técnicas y tests de un Programa de Garantía de Calidad en
Radiodiagnóstico, que debería ser realizado por un personal especialmente formado y/o dedicado al
control y desarrollo de dicho programa, resulta evidente que todo el personal de un Servicio de
Radiodiagnóstico debería estar familiarizado con la detección de artefactos, errores y/o defectos en las
imágenes radiológicas. Todo ello para encontrarse en disposición de realizar la búsqueda de las
causas de esos errores y su corrección inmediata, para mantener un nivel constante de calidad de la
imagen.
En buena medida, todo lo anterior supone una disminución significativa de la tasa de rechazo
y/o repetición de parte de las imágenes obtenidas y la disminución de la repetición de exploraciones
.En términos generales se considera que la Tasa de Rechazo de una Sala de Radiodiagnóstico sin
programa estable de Garantía de Calidad oscila entre el 15 – 18% de todas las imágenes obtenidas.
Esta Tasa de rechazo disminuye hasta aproximadamente la mitad (7-10 %), cuando se instaura un
programa de control de calidad. Dado que en estos momentos se acepta que el gasto de cada imagen
no válida es de 10 veces el valor de coste de la película utilizada, esta disminución supone, de
entrada, un ahorro económico considerable, que sólo por sí mísmo justificaría la instauración de dicho
programa.
En una fase inicial de un Programa de Garantía de Calidad, la detección precoz de errores o
defectos técnicos, y su rápida modificación supone un importante ahorro económico, así como la
disminución de la exposición a radiaciones ionizantes de los pacientes . En esta fase del programa
estaría involucrados todo el personal laboral del servicio de radiodiagnóstico, especialmente el
personal técnico y clínico que ejecutan las exploraciones o realizan la lectura diagnóstica de las
imágenes.
Aunque el interés del Control de Calidad o de un Programa de Garantía de Calidad supone
importantes ventajas desde el punto de vista de la reducción de dosis del paciente y del personal
profesionalmente expuesto , optimiza los costes y la utilización de los recursos , permite cumplir
determinados aspectos profesionales y requisitos legales, parece que desde el punto de vista
exclusivamente médico lo más destacable podría ser el mantenimiento de un nivel de calidad de la
imagen radiológica a través del tiempo que posibilitara un nivel diagnóstico suficiente.
Es conocido el silogismo que expresa aquello de que en la imagen radiológica uno encuentra
lo que ve, pero ve lo que busca, y sólo busca aquellas cosas que sabe. Sin embargo, para que todo
este proceso intelectual del diagnóstico se realice, la película radiográfica debe mostrar algún nivel de

densidad óptica que se correlacione proporcionalmente con la estructura o la patología buscada. Si en
la imagen radiológica no aparece, nadie puede verla y pasará completamente desapercibida. Dado
que la imagen radiológica es una técnica relativamente sencilla, es posible hacer aparecer o
desaparecer estructuras con ligeras modificaciones técnicas de una forma intencionada. Pero
pequeños problemas técnicos que pueden pasar desapercibidos, consiguen el mismo efecto de
desaparición de estructuras o patologías mamarias de una forma totalmente espontánea y ser
interpretados como otro tipo de estructuras anatómicas diferentes (generalmente grasas en la mama
por ser radiotransparentes) para pasar desapercibidos.
Estos fenómenos sobradamente conocidos en el radiodiagnóstico convencional pero
considerados de escasa relevancia, suponen el mayor y más frecuente problema técnico en
mamografía, ya que ante estructuras de densidad y número atómico efectivo similares, con
absorciones parecidas, pretendemos llegar a un diagnóstico de microcalcificaciones
intragalactofóricas aisladas en el límite de la visibilidad para conseguir un diagnóstico precoz del
cáncer de mama, y con ello quizás realizar un tratamiento conservador, pero siempre para aumentar
significativamente la supervivencia de la paciente.
Evidentemente los requerimiento técnicos disminuyen progresivamente conforme aumenta el
tamaño o desarrollo del cáncer. Si continuamos anclados en la semiología radiológica del cáncer
caracterizada por un nódulo de 3-5 cm de bordes irregulares o estrellados con tractos fibrosos hacia la
piel que provoca el engrosamiento radiológico de la misma, posiblemente podría observarse en una
imagen radiológica en cualquier tipo de película mamográfica, aún ligeramente velada tras su
manipulación, revelada en la procesadora de uso general del servicio, sin un control de las hojas de
refuerzo, o sin un negatoscopio adecuado para su estudio. Puede incluso haberse detectado algunas
o todas sus características a través de la exploración manual de la paciente, o exploración clínica del
médico. Es en estos casos en donde se encuentra la discusión, ya sobrepasada, de que la manografía
podría superar en sensibilidad a la mamografía.
En el momento actual, la mamografía parece justificarse por la detección precoz del cáncer de
mama, en estadios no palpables, o en pacientes asintomáticas (screning), para los que es, en estos
momentos la técnica más eficaz. Aunque subsidiaria de un intensivo control técnico que permita poner
de manifiesto en la imagen esas pequeñas diferencias de densidad que posibilitaran el diagnóstico
médico posterior.

Parrilla Antidifusora

No es una exageración afirmar que la introducción de la parrilla antidifusora ha supuesto una
revolución en la técnica mamográfica. El incremento de la dosis que se requiera por el empleo de una
parrilla por el uso de los filtros «k edge» (paladio y rodio) junto con las combinaciones rápidas pantallapelícula reducen la dosis a valores aceptables. La eliminación de la radiación dispersa con el uso de
parrillas ha hecho posible la identificación de lesiones de pequeño tamaño y ha facilitado
enormemente la detección de signos diagnósticos de cáncer precoz. Se ha descrito que comparado
con los screnning previos, ha habido un aumento en la tasa de detección de cáncer de un tercio desde
la introducción de la parrilla antidifusora. Este aumento ha sido fundamentalmente para los cánceres
de 6-10 mm; estos pequeños cánceres se diagnosticaron sobre la base de pequeñas masas
estrelladas o alteraciones de la estructura del tejido mamario.

La parrilla no se emplea en la magnificación (Fig.8.6); el volumen de aire interpuesto al alejar
la mama de la película radiográfica es suficiente para eliminar la mayor parte de la radiación dispersa
(efecto «gap» o «vacío»).

Receptor de imagen.

Aunque cada vez es más frecuente la mamografía digital, en nuestro entorno corresponde
prácticamente en su totalidad a la unidad película-hoja de refuerzo. Se trata de películas especiales
para mamografía, generalmente de una sola capa de emulsión, si bien en el mercado hay películas de
doble capa de emulsión que reducen la dosis de radiación prácticamente a la mitad, pero provocan
una ligera distorsión de la imagen y poseen menor resolución, sobretodo en las microcalcificaciones
mamarias. A pesar de todo serían , en principio, las películas ideales para conseguir con la menor
dosis posible la imagen de mayor calidad.
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Los chasis para mamografía deben ser sólidos pero material de escasa absorción y la fibra de
carbono parece cumplir igualmente estos requisitos. Además, los espesores de los chasis deben ser
uniformes no sólo entre sí, sino también unos con otros, para evitar que la exposimetría automática dé
lugar a diferencias de exposición para mamas de similar composición y espesor, originando entonces
mamografías sobre o subexpuestas.

Exposimetría automática.

La exposimetría automática se utiliza en mamografía para ajustar automáticamente el tiempo
de exposición a un ennegrecimiento determinado, prescindiendo del espesor de la mama. Consiste en
un detector sensible a la radiación que, incorporado a un circuito, corta el disparo cuando se ha
alcanzado la saturación previamente seleccionada. La exposimetría automática se obtiene mediante
una cámara de ionización. Es imprescindible, hoy día, disponer del control automático pues es
imposible estimar por palpación la exposición requerida para obtener una imagen satisfactoria de la
mama. Algunas mamas densas no se aprecian muy firmes o granulares, mientras que mamas
percibidas a la palpación como tensas son relativamente radiotransparentes.
El exposímetro automático debe ser preciso para mantener las constantes de
ennegrecimiento que le corresponden, dentro de un rango, para que se puedan obtener radiografías
comparables de una mísma mama en dos momentos diferentes de la vida de una mujer.
Hay dos puntos de importancia práctica en la exposimetría automática: la posición que ocupa
la cámara de ionización durante la exploración, y las características de absorción de la radiación de las
estructuras ubicadas entre la película radiográfica y la cámara de exposimetría.

Si el exposímetro no está suficientemente cubierto por el tejido mamario, alcanzará antes su
saturación y cortará el disparo antes de que la película haya alcanzado el ennegrecimiento deseado.
Por eso la cámara suele tener la posibilidad de ocupar tres diferentes posiciones. La cámara debe
posicionarse debajo de la porción más densa de la mama. La compresión de la mama consigue
disminuir el espesor de ésta, pero es falso que la porción más densa se encuentre en la porción más
proximal de la pared torácica, pues esta zona suele estar compuesta fundamentalmente por grasa. Se
obtiene mejor resultado cuando la cámara de exposimetría automática se coloca entre 3 y 5 cm por
detrás del pezón. Esta es la zona que probablemente presenta la mayor densidad, sin importar
demasiado el grado de involución del tejido mamario.
La posición de la cámara debe ser fácilmente apreciada por el operador. En aquellas mujeres
cuya posición del pezón sea muy anterior y la cámara no pueda alcanzarla, es posible hacer una
mamografía de prueba o realizar un control manual de la exposición. En la proyección oblicua, puede
exponerse la cámara más cercana a la pared torácica, con la esperanza de que quede debajo del
pectoral mayor, maniobra que no sirve si se pretende estudiar la porción inferior de la mama.

densidades radiológicas con mamas de idénticos componentes pero de diferente espesor; pero
carecen de linealidad, de forma que el ennegrecimiento disminuye a medida que se incrementa el
espesor de la mama. También varía la sensibilidad del exposímetro con la variación del voltaje. No
obstante, los mamógrafos suelen llevar mecanismos accesorios para variar en más o en menos,
ligeramente , los grados de exposición, y los grados de ennegrecimiento.
Las cámaras de ionización suelen ser tan sensibles que, para una misma mama, puede variar
la exposición variando tan sólo la película, ya que las diversas películas del mercado poseen
diferentes absorciones. También es capaz de variar la exposición con una misma mama al cambiar la
marca del chasis, por lo que la cámara debe siempre fijarse para una película y chasis determinados.
La exposimetría automática puede reducir el tiempo que dure una exploración, porque se
obtendrán así la mayor parte de las mamografías sin necesidad de repetir la exploración. Pero resulta
imprescindible para las mamografías de screening, en algunas de cuyas campañas no se procesan
las mamografías hasta horas después de haberse marchado la mujer de la Sala de mamografía.

Al igual que en otros aparatos modernos de rayos X, el mamógrafo debe rectificar la corriente
alterna de uso generalizado en corriente contínua. Existen diferentes procedimientos para ello, desde
la forma más sencilla de la autorectificación de los aparatos dentales hasta los convertidores de alta
frecuencia; con éstos últimos se consigue prácticamente una corriente contínua y constante, lo que
conlleva una falta de variación cíclica de voltaje, una menor dosis de radiación al paciente, una
máxima homogeneidad de las longitudes de onda , el menor tiempo de exposición posible y, por tanto
se evita al máximo la borrosidad cinética, sobretodo los movimientos involuntarios de la mama
izquierda producidos por el latido cardíaco. Hoy día todos los mamógrafos deben ser equipos con
convertidores de alta frecuencia.

https://webs.um.es/mab/miwiki/lib/exe/fetch.php?media=mama1.pdf

El Mamógrafo.

Es un equipo radiológico especialmente diseñado para obtener imágenes radiográficas de la mama, está conformado por un tubo de rayos x, con una envoltura protectora o coraza de plomo cuya función es la de proteger al paciente y al operador de descargas eléctricas y atenuar los rayos-x dispersos que emergen por zonas distintas a la ventana del tubo (radiación de fuga). El tubo de rayos x incluye también un sistema de refrigeración, filtro y un colimador o sistema de limitación del haz de radiación[1].
Figura 1. Mamógrafo digital modelo: Senographe DS marca: General Electric (cortesía CECLINES).

En el mamógrafo digital juega un papel muy importante el espectro del haz de radiación producto de la combinación filtro – ánodo, por lo general la más usada es un ánodo de molibdeno y un filtro molibdeno, especialmente para mamas promedios y menores a 5 cm de espesor. La mayoría de los fabricantes también ofrecen un filtro de rodio para mamas densas, por requerir una mayor energía de penetración. El tamaño del foco que se usa en mamografía es de 0,03 mm y para las magnificaciones un foco de 0,01 mm para reducir la penumbra (borrosidad producida al colocar la mama más lejos del receptor de imagen).

El tubo de rayos-x y el receptor de imagen están ubicados en extremos opuestos del equipo, permitiendo así, realizar mamografías en cualquier proyección. La distancia fuente – receptor de imagen debe ser de al menos 55 cm. La mayoría de los mamógrafos tienen una distancia entre 65 y 70 cm. [1]

El mamógrafo consta de colimadores que controlan el tamaño y forma del haz de radiación, limitando la exposición al tejido mamario comprimido. El campo de rayos-x puede extenderse posteriormente más allá de la pared torácica para incluir el tejido mamario glandular posterior.

Los detectores en Mamografía digital tienen una respuesta lineal a los rangos de exposición de más de 1000:1 y ofrecen un rango de exposiciones mucho más amplio. Así el contraste óptimo puede ser distinguido tanto en regiones de la mama altamente atenuadas como en los menos atenuadas. [2]

La imagen se visualiza como una imagen de alta resolución en un monitor de alta resolución y luminiscencia, pudiéndose manipular realizando ajustes de contraste y brillo, así como la ampliación selectiva de áreas de interés. La posibilidad de cambiar el contraste y el brillo permite mejorar la detección de anomalías en tejidos densos. Además la habilidad de magnificar puede eliminar la necesidad de proyecciones adicionales evitando a la paciente exposiciones extras.

Las imágenes digitales se forman a través de píxeles, cuanto menor es el tamaño del pixel, mayor es la resolución y su definición. La Mamografía digital tiene una menor resolución espacial en comparación con la convencional, debido a que ésta tiene una resolución espacial física de 20 pares de línea por milímetro (pl/mm) al medir objetos de alto contraste. El sistema digital la resolución espacial está determinada por el tamaño de los pixeles, cuantos más pequeños son mayor resolución y el tamaño más pequeño de los pixeles en los sistemas digitales actuales es de 50 µm y esto se traduce en una resolución espacial de 10 pl/mm, que es la mitad de la teórica de la convencional. [2]

Tubo de rayos-x:

Consta de un cátodo, emisor de electrones, un ánodo rotatorio que actúa como blanco para acelerar los electrones que inciden en él y una envoltura que puede ser metálica o de vidrio con zonas aislantes para el cátodo y el ánodo. Esta envoltura contiene una pequeña ventana cuya función es que el haz útil de radiación emerja. El cátodo se sitúa en la parte más próxima a la pared del tórax para aprovechar el efecto anódico o la mayor intensidad del haz en la zona del cátodo. [3]
Figura 2. Esquema de las partes que conforman un tubo de rayos-x de mamografía, ánodo, cátodo, filtración y colimación. [3]

En mamografía para obtener un alto contraste debido a las características de la mama es necesario utilizar haces de energía bajas, y por ello se recomienda utilizar tensiones comprendidas entre 25 y 32 kVp. Además de la tensión seleccionada en la calidad del haz, influye de manera importante el material del ánodo y el tipo de filtro. Los tubos más antiguos tenían ánodos de wolframio y filtros de aluminio, los modernos usan ánodos de molibdeno con ventana de berilio y filtros de molibdeno y aluminio. En la actualidad también se fabrican para mamografía con ánodo de wolframio – molibdeno o molibdeno – rodio y varios filtros, con el fin de optimizar el espectro y por ende la relación calidad de imagen – dosis, en función del espesor y composición de la mama.

La ventaja de los ánodos de molibdeno es el pico de 27 kV que se forma a diferencia del wolframio como puede verse en la Figura 3, en la que se muestran espectros de rayos-x, emitidos por ambos tipos de ánodos. La radiación característica de 17,9 y 19,5 keV para el molibdeno proporciona un mejor contraste, que el producido por el wolframio[1]. En mamografía el espectro de molibdeno es ideal debido a que proporciona diferentes coeficientes de atenuación lineal en los tejidos de la mama.
Figura 3. Espectro de energía con ánodos de Wolframio y Molibdeno, del número de fotones incidentes en función de la energía. [1]

El efecto de la filtración puede verse en la Figura 3. El uso de un filtro delgado de Mo (0,03-0,06 mm), en combinación con los espectros generados en cualquiera de los ánodos comentados anteriormente, elimina parcialmente la parte del espectro por encima de 20 kV. Por el contrario, el uso de un filtro de aluminio con un ánodo de molibdeno elimina preferentemente la radiación característica, con respecto a la radiación de alta energía del espectro, con lo cual endurece el haz y reduce el contraste lo cual es una notable desventaja. El filtro de molibdeno cumple también el propósito de eliminar los fotones con energía por debajo de 15 kV, por ser absorbidos totalmente por la mama, no contribuyen a la exposición de la película y sí a la dosis de radiación[1]. En el rango de energía de los fotones de rayos-x en mamografía, las principales interacciones con el tejido mamario son debidas al efecto fotoeléctrico y al Compton.

El efecto fotoeléctrico es cuando un fotón colisiona con un electrón transfiriendo toda su energía, en el átomo esta energía es necesaria para superar la llamada energía de ligadura del electrón dentro del átomo, el resto es transferido como energía cinética a los electrones y entonces estos escapan dejando el átomo en un estado excitado.
Figura 4. Efecto fotoeléctrico, colisión de un fotón con un electrón dentro del átomo. [1]

La dispersión incoherente o Compton, Es la dispersión inelástica de fotones por los átomos, en la cual el fotón incidente transfiere parte de su energía a un electrón atómico, el cual es expulsado del átomo, el fotón es dispersado de su trayectoria en un ángulo ϕ con respecto a su dirección original y el electrón es expulsado con un ángulo θ.
Figura 5. Efecto Compton, dispersión inelástica delos fotones. [1]

Las energías en Mamografía digital varían en función del espesor de la mama, para cada espesor el rango de energía debe estar entre los valores que se muestran en la tabla I. [4]Tabla I. Valores de kVp relacionados con el espesor de la mama y con la combinación ánodo/filtro de un mamógrafo digital [4].

REFERENCIA

[1] Frenk J.(2002.) Manual de Control de Calidad en Mastografía. Secretaria de salud México.

[2] Chevalier M, Torres R.(2010). Mamografía digital. Física Medica 11.

[3] Castellano S. (2000). Guía técnica de mamografía en el cribado poblacional. Generalitat valenciana 44.

[4] Ortiz P, Pernicka F, Zednik M. (2006). Control de calidad en mamografía. Organismo Internacional de Energía Atómica OIEA, TECDOC-1517.

https://steemit.com/stem-espanol/@atheneav/funcionamiento-de-un-mamografo